Nous proposons sur 2 jours des extraits d’un rapport de M. Georges Labazée, sénateur, sur les services d’aide et d’accompagnement à domicile publié en mars 2017 par la Documentation Française (cliquer ici pour accéder au texte complet du rapport ou au site de la Documentation Française)
http://www.ladocumentationfrancaise.fr/var/storage/rapports-publics/174000215.pdf
http://www.ladocumentationfrancaise.fr/rapports-publics/174000215-mission-relative-a-la-tarification-et-aux-perspectives-d-evolution-des-services-d-aide.html
SYNTHESE
Le présent rapport s'inscrit dans le cadre de la loi relative à l'adaptation de la société au vieillissement (ASV) du 28 décembre 2015. Un peu plus d’un an après la promulgation de la loi, ce rapport se propose d’en poser un premier bilan, notamment dans le champ spécifique des services d’aide et d’accompagnement à domicile (SAAD). C’est dans cet objectif que le Premier ministre a confié à M. Georges Labazée, sénateur et co-rapporteur de la loi ASV, une mission destinée à en évaluer les effets et à poser les bases d’un meilleur dialogue entre départements et services qui permette de resituer les questions tarifaires dans un enjeu plus large de qualité des prestations délivrées et de continuité du service.
Sommaire
Eléments de contexte et de définition permettant d’expliciter la situation actuelle du secteur
La tarification des SAAD : une question explorée depuis de nombreuses années, une réflexion à poursuivre
Une nécessaire évolution de l’organisation et de la gestion des structures : des leviers à mobiliser
Perspectives d’évolution : des opportunités à saisir
Eléments de contexte et de définition permettant d’expliciter la situation actuelle du secteur
Le premier volet du rapport est de nature essentiellement pédagogique et part d’un constat qu’ont largement confirmé les déplacements et les rencontres de terrain effectués par la mission : les dispositions de la loi ASV relatives aux SAAD font l’objet d’une application très hétérogène dans les territoires, en grande partie due à des confusions terminologiques. Après avoir rappelé les difficultés soulevées par la dualité de régimes entre autorisation et agrément, le rapport dresse une typologie des SAAD après le passage au régime unique d’autorisation, en fonction de leurs publics.
En effet, les SAAD habilités à recevoir des bénéficiaires de l’aide sociale sont seuls à bénéficier d’un financement public du conseil départemental, qui en définit le montant par une dotation globale ou par un tarif horaire. Les autres SAAD, auxquels est reconnu le droit de prendre en charge des bénéficiaires de l’APA ou de la PCH, conservent une relative liberté dans la fixation du prix de leurs prestations. Cette notion de « tarif horaire » ne doit pas être confondue avec celle de « tarif de référence », qui quant à elle s’applique à la valorisation des plans d’aide APA versés aux bénéficiaires. La proximité trompeuse de ces notions a pu engendrer sur les territoires certains comportements des acteurs publics qui vont à l’encontre de l’esprit de la loi ASV. Celle-ci édicte comme principes la liberté de choix du SAAD pour le bénéficiaire et la liberté du choix du mode de gestion pour le SAAD. Or, certains départements, contraints par un contexte budgétaire très peu favorable, peuvent soit jouer sur le niveau du tarif horaire en diminuant la solvabilité des SAAD habilités à recevoir des bénéficiaires de l’aide sociale, soit jouer sur le tarif de référence de l’APA de façon à faire converger le prix des SAAD vers un montant unique.
Dans les deux cas, ces pratiques, qui tendent à raréfier les SAAD habilités ou à orienter les services vers un mode de gestion mandataire, entravent la pluralité de l’offre. Elles se font par ailleurs au détriment des bénéficiaires les moins favorisés et les plus dépendants, qui se tournent majoritairement vers des SAAD habilités et gérés selon le mode prestataire.
La tarification des SAAD : une question explorée depuis de nombreuses années, une réflexion à poursuivre
La tarification des SAAD avait déjà fait l’objet de nombreux travaux et le rapport se penche sur quelques-unes de leurs préconisations. La plus récurrente d’entre elles concerne la dichotomie préjudiciable entre le financement public des SAAD habilités et la solvabilisation des usagers dans le cadre de l’APA. L’équilibre financier des services dépendant du paiement de leurs prestations par les bénéficiaires, un tarif horaire insuffisant peut mener l’usager à verser une participation supérieure à celle dont il s’est déjà acquitté au titre du ticket modérateur de l’APA. Ainsi, afin de diminuer les frictions issues de deux modes de financement entièrement dépendants mais conçus sans complémentarité, la piste d’une sortie de la tarification horaire des SAAD et d’une forfaitisation de la participation financière des usagers a été évoquée. Alors que la première assouplirait le modèle financier des services, encore trop tributaires du minutage des interventions, la seconde leur assurerait une source de financement stabilisée, avec la possibilité pour l’usager de mobiliser l’excédent financier déboursé sur les périodes qui appellent une prise en charge plus intensive.
Le dépassement des modalités actuelles de tarification des SAAD appelle une refonte plus générale du dialogue de gestion entre les services et le conseil départemental qui les tarifie. La loi ASV, en offrant aux conseils départementaux la possibilité de conclure des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM), vise le double objectif de dégager la tarification des SAAD d’une logique strictement annuelle et prévisionnelle et de donner au département un pouvoir de définition des objectifs de gestion, contrepartie de la liberté budgétaire donnée aux SAAD par l’attribution d’un forfait global. À ce jour, la mission est contrainte de constater que les CPOM sont des instruments trop peu mobilisés par les décideurs publics.
De façon plus générale, la tarification des SAAD demeure indissociable de la question de la compensation par l’État des dépenses engendrées au titre du versement de l’APA. Là encore, la loi ASV apporte un important complément au concours APA versé par la CNSA et destiné à financer la revalorisation des plans d’aide, l’augmentation salariale applicable au secteur de l’aide à domicile et le soutien apporté aux aidants familiaux. L’évolution de la répartition de la dépense d’APA entre État et départements n’en demeure pas moins un sujet déterminant pour la soutenabilité financière de ces derniers.